Каждый офтальмолог и оптометрист ежедневно имеет дело с аномалиями рефракции, среди которых достаточно часто встречается астигматизм.
Согласно исследованию, в котором участвовало 11 тыс. пациентов, 47% пациентов имеют астигматизм хотя бы одного глаза 0,75 D и выше и нуждаются в коррекции3. При этом, только 17% астигматов знают о том, что у них есть астигматизм4.
Распространенность астигматизма3
Что такое астигматизм?
Астигматизм — это аномалия оптической системы глаза, связанная с асферичностью роговицы или, в более редких случаях, с изменением формы хрусталика. Так как в большинстве случаев причина кроется в роговице, поговорим именно о роговичном астигматизме.
Немного о главной линзе нашего глаза
Роговица — это самая сильная (около 40–45 диоптрий) преломляющая структура оптической системы глаза. В физическом смысле роговица является линзой. Как мы знаем, в природе практически не бывает идеальных геометрических форм, в этом смысле роговица не исключение. Поэтому не так часто можно встретить идеально сферичную роговицу. Следовательно, в той или иной степени астигматизм встречается у большинства людей.
Терминология и физика
Стигма в переводе с греческого языка — точка. Идеальная линза фокусирует изображение в одной точке. Термин «астигматизм» в свою очередь говорит о том, что этого не происходит, и вместо одной точки фокусировки возникает две или более. На самом деле при прохождении световых лучей через астигматическую роговицу около сетчатки формируется сложное объемное изображение с множеством точек фокусировки в разных плоскостях, именуемое коноидом Штурма.
Чтобы было проще, далее мы будем говорить о двух главных точках фокусировки. Возникает это оптическое явление из-за того, что асферичная роговица имеет разную преломляющую способность во взаимоперпендикулярных плоскостях (меридианах).
Влияние астигматизма на формирование изображения в глазу
Почему кого-то астигматизм обходит стороной, а кому-то приносит сплошные неудобства? Этиология
Причины асферичности роговицы и, соответственно, астигматизма можно разделить на врожденные и приобретенные. В подавляющем большинстве случаев свойства роговицы определены генетически, то есть являются врожденными. Они могут наследоваться полностью или частично, а могут и не наследоваться вовсе: всё зависит от соотношения генов родителей.
Так как роговица довольно прочная структура, приобретенный астигматизм встречается гораздо реже. Он возникает под действием серьёзных повреждающих факторов, таких как воспалительные и дистрофические заболевания роговицы, перенесенные операции и травмы.
Влияние на зрение. Клинические проявления астигматизма
Нельзя сказать, что астигматизм — это заболевание. Астигматизм – это не заболевание, а нарушение рефракции. Однако в детском возрасте некорригированный астигматизм может привести к развитию амблиопии.
Достаточно часто специалисты обращают внимание на астигматизм и назначают коррекцию при средней и высокой степени, тогда как астигматизм слабой степени остается некорригированным. Почему же сложился такой подход к коррекции астигматизма? Дело в том, что вариантом нормы (физиологический астигматизм) может считаться астигматизм до 0,75 диоптрий, потому что он может не оказывать значимого влияния на качество зрения. Однако на практике достаточно часто встречаются случаи, когда даже наличие астигматизма в 0,25 диоптрий вызывает снижение остроты зрения и пациенту необходимо корригировать такой незначительный астигматизм.
Как видит пациент с астигматизмом слабой степени
Итак, одной из жалоб при астигматизме является снижение остроты зрения. При взгляде каждым глазом в отдельности изображение может казаться искривлённым, раздвоенным, частично расфокусированным, иметь легкую полутень, вертикальные элементы могут быть четче горизонтальных и наоборот, а при значительной степени астигматизма изображение кажется вытянутым в одном направлении и сжатым в другом. В результате зрительного напряжения из-за попыток разглядеть детали нечеткого изображения происходит быстрое утомление глаз, могут даже появляться головные боли.
Все описанные жалобы могут носить и нерегулярный характер, потому что глаз в молодом возрасте за счёт работы цилиарной мышцы способен частично компенсировать этот оптический дефект.
Каким образом можно корригировать астигматизм?
Коррекция астигматизма выполняется цилиндрическими линзами, которые компенсируют разницу в оптической силе перпендикулярных друг другу меридианов глаза. Особенность «цилиндров» в отличие от классических сферических линз в том, что они преломляют только в одном меридиане, а второй оставляют без изменений. Иными словами, в одном направлении они работают как обычная линза, а в перпендикулярном — как плоское не преломляющее стекло, что можно заметить по искажениям, возникающим в процессе поворота такой линзы на 90°.
.jpg)
Просто о сложном. Классификация
В зависимости от преломляющей силы основных меридианов астигматизм классифицируют следующим образом.
- Простой астигматизм. В данном случае один из меридианов является нормальным, эмметропичным, то есть фокусирующим изображение на сетчатку. А вторая точка фокусировки смещена и находится либо перед сетчаткой (при этом мы имеем дело с простым миопическим астигматизмом), либо за сетчаткой (простой гиперметропический астигматизм). Для коррекции простого астигматизма требуется только цилиндрическая линза.
Простой гиперметропический (Н)
Простой миопический (М)
- Сложный астигматизм. Обе точки фокусировки не попадают на сетчатку. Астигматизм сочетается с близорукостью или дальнозоркостью. Соответственно, сложный миопический астигматизм — это состояние, при котором обе точки фокуса находятся перед сетчаткой. Сложный гиперметропический астигматизм — состояние, при котором обе точки за сетчаткой. Для коррекции сложного астигматизма требуется как сферическая, так и цилиндрическая линза.
Сложный гиперметропический (НН)
Сложный миопический (ММ)
- Смешанный астигматизм. Более сложный в плане коррекции вид астигматизма, ведь в данном случае одна точка фокусировки лежит перед сетчаткой, а вторая за ней. Для коррекции подобного состояния также используются «сфера» и «цилиндр».
Смешанный (НМ или МН)
Всегда ли всё просто? Неправильный астигматизм
Перечисленные выше виды астигматизма относятся к правильному (регулярному) астигматизму. Существует еще более сложный и проблемный для коррекции вид астигматизма — неправильный (иррегулярный). В этом случае преломляющая сила непрерывно меняется по всей длине меридиана. Такой вид астигматизма можно наблюдать после серьёзных травм роговицы, при аномалиях ее развития, после некоторых хирургических вмешательств, а также при таком заболевании, как кератоконус.
Полная коррекция иррегулярного астигматизма во многих случаях невозможна. К счастью, он встречается гораздо реже. Поэтому далее мы вернёмся к более распространённой группе, правильному астигматизму.
Почему коррекция астигматизма нужна и важна?
Коррекция клинически значимого астигматизма, как и других аномалий рефракции, снижающих остроту зрения, наиболее важна в детском возрасте, когда идет период роста и развития глаза и организма.
Вплоть до подросткового возраста происходит формирование нейронных связей в зрительных центрах головного мозга. При этом качество изображения, формируемого на сетчатке, играет определяющую роль. Если мозг длительно получает «некачественный» сигнал, развивается амблиопия. Это необратимое состояние, при котором впоследствии уже невозможно достичь нормальной остроты зрения даже в условиях идеальной оптической коррекции, так как расстройство носит исключительно физиологический характер. Данная патология может затрагивать как один, хуже видящий глаз, так и оба, при этом положительный результат от лечения возможен в детском и раннем подростковом возрасте.
От теории к практике. Методы коррекции
Существуют хирургические и нехирургические варианты коррекции астигматизма. Каждый из них имеет свои показания, противопоказания, а также ограничения в использовании. Метод коррекции также определяется видом и степенью астигматизма, возрастом, профессиональными требованиями и своей целесообразностью в целом.
Хирургические методы
Сегодня к хирургическим методам коррекции относят лазерную коррекцию зрения, а также интраокулярную коррекцию с имплантацией либо факичных линз (с сохранением хрусталика), либо интраокулярных линз (с удалением хрусталика).
Менее распространенный метод хирургической коррекции — интрастромальная кератопластика с имплантацией в толщу роговицы биологически совместимых сегментов-полуколец, которые частично восстанавливают сферичность и улучшают механические характеристики роговицы. Но используется этот метод преимущественно в случае иррегулярного астигматизма, который возникает при кератоконусе.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят коррекцию очками, мягкими и жесткими контактными линзами. Наиболее распространенными методами коррекции до сих пор остаются очки и мягкие контактные линзы.
Очки. Несмотря на отсутствие контакта с поверхностью глаза и иногда связанные с этим проблемы, очки имеют ряд ограничений. Дело не только в косметическом эффекте и качестве жизни. Из-за особенностей физиологии данный тип коррекции затруднителен при оптической разнице между глазами в 2,00–2,50 диоптрии и более, так как на сетчатке формируются изображения разного размера, которые мозг не может «собрать» в единый зрительный образ. К тому же при увеличении силы очковых линз усиливаются оптические искажения (аберрации). Как следствие снижается качество и острота зрения.
Линзы. Мягкие контактные линзы лишены этих недостатков и в ряде случаев являются наиболее предпочтительным видом коррекции. Наибольшее значение это может иметь в профилактике развития амблиопии у детей.
Благодаря контакту с поверхностью глаза, этот вид коррекции минимизирует оптические искажения, которые могут давать очки, поэтому мягкие контактные линзы позволяют с большим успехом улучшить качество жизни пациента-астигмата, при этом имея минимальные риски в сравнении с рефракционной хирургией.
Современные материалы, диапазон оптической силы и дизайны линз дают возможность подобрать оптимальную коррекцию при различных видах аномалий рефракции: близорукости, дальнозоркости, астигматизме, пресбиопии. Для коррекции различных аномалий рефракции используются сферические, торические и мультифокальные варианты мягких контактных линз.
Контактные линзы для коррекции астигматизма называются торическими. Существуют 2 основных дизайна торических контактных линз: с призматическим балластом или перибалластом и без призматического балласта.
Для торических линз с призматическим балластом/перибалластом характерно утолщение в нижней части линзы, за счет которого линза самостоятельно ротируется под действием силы тяжести. Во-первых, это не обеспечивает стабильности положения контактной линзы при изменении положения головы и тела: линза смещается, вследствие чего ухудшается четкость изображения. Во-вторых, балласт может создавать эффект вертикальной призмы — то есть дополнительно преломлять и отклонять пучок света. Это может приводить к двоению и нарушению восприятия зрительного образа, головным болям.
Современные дизайны торических контактных линз
 |
||
|
|
|
Принцип стабилизации линзы веками
 |
|
Информированность пациента об астигматизме и действия специалиста.
Несмотря на огромное количество информации в Интернете, подавляющее большинство пациентов не знает, что такое астигматизм, чем он может проявляться и какие способы коррекции существуют.
Выводы
Остаётся только гадать, какие еще инновации в коррекции аномалий рефракции, в частности астигматизма, появятся в будущем. Но уже на данный момент возможности офтальмологов, оптометристов в этой области достаточно широки, чтобы в ходе осмотра и общения с пациентом подобрать наиболее подходящий вид коррекции, который обеспечит высокое качество зрения. Астигматизм — одно из состояний, значительно влияющих на качество жизни пациента, поэтому в наших силах помочь ему увидеть мир в новых красках.
* С технологией
** Для астигматизма
*** Плюс
**** Увлажняющий
Все упоминаемые в настоящем тексте сторонних товарных знаков являются собственностью их соответствующих владельцев и указаны исключительно в информационных целях.
Товар сертифицирован. Рег. Уд. №ФСЗ 2008/01309 от 08.04.2021 г., №ФСЗ 2010/07338 от 07.08.2018г., №ФСЗ 2010/07714 от 02.03.2017 г.
PP2022MLT4350
1 Стрейкер Б., Оливарес Д., Салли А., Растон Д. Новые однодневные торические контактные линзы для использования в условиях напряженного ритма жизни. Вестник оптометрии. 2018; 2; 35-39.
2 Цюань В. Ын, Мейлер Д. Как решить «торическую головоломку». Вестник оптометрии. 2020; 3; 27–34.
3 Young G., Sulley A., Hunt C. Распространенность астигматизма при подборе мягких контактных линз. Eye Contact Lens. 2011; 37 (1): 20–25.
4 Исследование зрительной потребности (Vision Needs Monitor 2019 (%)), EMA.
5 Салли А. Обратимся к торике: современные мягкие торические контактные линзы. Вестник оптометрии. 2015; 4; 2–7.
6 Собственные неопубликованные данные компании JJV, февраль 2011г.Качественное исследование в Великобритании и Италии. Участие 60 пациентов и 60 специалистов по коррекции зрения.
7 Салли А. и соавторы. Что ваши пациенты не знают о торических линзах. Презентация на конференции BCLA в 2012 г.
8 Исследование «Контактные линзы и пациенты: использование и отношение», Великобритания, 2014. Общая выборка n = 850 (n (носители контактных линз) = 500).